Boli ale Colecistului și Căilor Biliare

Litiaza veziculară reprezintă prezenţa calculilor în colecist. Prezența calculilor în vezicula biliară nu este considerată o boală decât dacă provoacă simptome.

Calculii biliari sunt compuși dintr-o mixtură formată din colesterol, diferite săruri de calciu (organice sau anorganice), proteine și mucină, putând fi de două tipuri, colesterolotici (cel mai frecvent întâlniți) și pigmentari.

Cei mai mulți pacienți cu litiază biliară sunt asimptomatici, la acești pacienți diagnosticul fiind descoperit incidental în urma efectuării unei ecografii abdominale.

Pacienții care prezintă simptome, în mod tipic acuză colică biliară – durere intensă, surdă și constantă, localizată la nivelul hipocondrului drept, epigastrului , care apare de obicei după masă (post-prandial) asociată sau nu cu grețuri și vărsături.

​Alte simptome mai nespecifice pot fi:

• Eructația
• Sațietate precoce
• Distensie abdominală/meteorism
• Pirozis
• Dureri precordiale
• Grețuri
• Senzație de gust amar mai ales dimineața
• Durere abdominală nespecifică

Colecistita acută

Reprezintă inflamația peretelui colecistului, cea mai comun- complicație a litiazei veziculare, manifestată prin dureri intense, violente la nivelul etajului abdominal superior și drept (hipocodrului drept), împăstare locală, subicter (colorarea în galben a tegumentelor și sclerelor), prin fenomene de ocluzie dinamică (lipsa tranzitului inestinal), peritonita, care cel mai frecvent este localizată, sindrom febril/ frison.

Colecistita cronică

Presupune existența unui proces inflamator recurent (obstrucții incomplete și intermitente ale canalului cistic) al colecistului cu litiază biliară. Clinic se manifestă prin dureri la nivelul hipocondrului drept și prezența unui grad variabil de sindrom dispeptic (grețuri, vărsături, meteorism, senzație de gură amară).

• Examen obiectiv/ clinic – dureri la palpare în hipocondrul drept în timpul inspirului forțat (semn Murphy)
• Ecografia abdominală – metodă imagistică neinvazivă și atraumatică, bazată pe ultrasunete, reprezintă metoda de elecție și cea mai sensibilă în depistarea litiazei biliare; poate evidenția și prezența de calculi la nivelul căii biliare principale, căilor biliare intrahepatice. În caz de colecistită acută, colecistul apare cu pereți îngroșați, dedublați, destins, cu calcul inclavat la nivelul infundibului colecistului, lichid pericolecistic
• Teste de sânge – utile și cu semnificație după episodul colicativ
• Semne de retenție biliară – creștere a bilirubinei, creștere a fosfatazei alcaline serice, prezența pigmenților biliari în urină
• Semne care sugerează prezența unei infecții – creșterea leucocitelor
• Semne de reacție pancreatică – creșterea enzimelor pancreatice serice- amilaze, lipaze, prezența amilazelor în urină- amilazurie
• Semne de citoliză hepatică – creșterea transaminazelor
• Endoscopie digestivă superioară (gastroscopie) – presupune introducerea prin cavitatea bucala pana la nivelul stomacului, a unui tub subțire (diametrul unui pix), prevăzut cu o camera la capăt, care permite medicului examinator să vizualizeze interiorul stomacului; se indică doar dacă intră în discuție diagnosticul diferențial al unei patologii gastrice

Tratament chirurgical – se indică îndepărtarea colecistului (colecistectomie), prin abord laparoscopic (chirurgie minim invazivă) în cazul colecistitei acute litiazice, alitiazice (fără calculi), colecistitei cronice litiazice, litiazei veziculare simptomatice, în cazul prezenței calculilor de dimensiuni mici (sub 3mm-microlitiază) cu risc crescut de pancreatită acută. Colecistectomia clasică/ deschisă se indică în cazul eșecului abordului tehnicii laparoscopice.

Reprezintă migrarea unei porțiuni din stomac din cavitatea abdominală în cea toracică prin orificiul diafragmatic. Nu se cunosc cu exactitate cauzele herniei hiatale. În unele cazuri, în urma unor leziuni sau traumatisme țesutul muscular se poate slăbi, ceea ce duce la împingerea stomacului prin mușchiul diafragmatic.

Tumorile colecistului se împart în formațiuni benigne și maligne.

Tumorile benigne sunt tumori necanceroase, ele rămânând într-un singur loc, fără a se răspândi în alte părți ale corpului. De asemenea după ce sunt îndepărtate ele nu reapar. Chiar daca acestea, nu sunt canceroase, ele vă pot provoca simptome.

Tumorile pre-canceroase (pre-maligne) sunt tumori benigne care conțin celulele anormale, care au potențialul de a se transforma în cancer dacă nu sunt tratate.

În contrast, tumorile maligne sunt tumori canceroase, care se dezvoltă în țesuturile din apropiere, conțin celule care se pot rupe și ajunge în sânge sau în sistemul limfatic, astfel răspândindu-se în ganglionii limfatici și alte regiuni îndepărtate ale corpului.

Tumorile benigne sunt reprezentate cel mai frecvent de polipii (inflamatori, de colesterol, adenomatoși- care au potențial de malignizare).
80-90% dintre tumorile maligne ale colecistului sunt carcinoame – neoplasme cu punct de plecare epitelial. Cel mai frecvent tip este adenocarcinomul.

Există mai mulți factori care duc la creșterea riscului unei persoane de a dezvolta cancer la nivelul căii biliare principale, cum sunt:

• Litiaza veziculară – peste 75% dintre cazurile de cancer colecistic se asociază cu această afecțiune
• Calcul biliar mai mare de 3 cm
• Polipii adenomatoși
• Inflamație cronică: fistulă colecisto-enterică, colangită sclerozantă primară, reflux pancreatico-biliar, infecție cronică sau Salmonella typhi
• Vezică „de porțelan”
• Vârsta peste 50 ani
• Sex feminin
• Supraponderabilitate

Majoritatea cazurilor de neoplasm de vezică biliară au manifestări inițiale nespecifice, comună cu semnele unei colici biliare sau a unei colecistite; diagosticul a mai mult de 50% dintre tumorile maligne se realizează în stadii tardive:

• Sindrom dureros abdominal la nivelul porțiunii superioare și drepte a abdomenului (hipocondrul drept)
• Scădere ponderală
• Colorarea în galben a tegumentelor și albului ochiului (icter sclero-tegumentar)
• Mâncărimea pielii (prurit generalizat)

• Ecografia abdominală – metodă imagistică neinvazivă și atraumatică, bazată pe ultrasunete, care poate evidenția litiaza veziculară, prezența polipilor veziculari, a unei tumori veziculare, discontinuitatea mucoasei, vezicula de porțelan, extensia locala a tumorii, metastaze loco-regional
• Tomografia computerizată (CT) – realizează o serie de imagini detaliate a anumitor regiuni din corp, aceste imagini sunt preluate din diferite planuri; pentru o evidențiere mai bună a regiunii explorate se utilizează substanța de contrast. Poate evidenția prezența tumorii, extensia locală a tumorii, metastaze, adenopatii
• Rezonanța magnetică nucleară (RMN) – metodă imagistică care se folosește de un câmp magnetic și de pulsuri de radiofrecvență pentru vizualizarea imaginii diferitelor organe și țesuturi ale corpului omenesc; pentru o mai bună vizualizare se poate utiliza și substanță de contrast. Poate evidenția prezența tumorii, extensia locală a tumorii, metastaze, adenopatii
• Colangiografie-RMN – indicată de primă intenție în cazul în care prezentați un sindrom icteric
• Colangiografia endoscopică retrogradă (ERCP) – procedura care se realizează prin intermediul unui endoscop și introducerii unei substanțe radioopace la nivelul căilor biliare, urmată de efectuarea unor radiografii; utilă în cazul în care prezentați icter mecanic (are atât rol diagnostic, cât și terapeutic prin montarea unei proteze pentru drenaj biliar, atunci când acesta este indicat)
• Teste de sânge – care pot arăta o funcție anormală a ficatului (probele hepatice – transaminaze, bilirubina, fosfataza alcalină, gama glutamiltransferaza – GGT)
• Dozare marker tumoral serologic – CA19-9

În funcție de stadiul bolii, de extensia formațiunii tumorale există mai multe opțiuni de tratament:

Tratament chirurgical

Colecistectomie, rezecție segmentară de cale biliară principală, rezecția unei porțiuni din ficat (rezecție hepatică), limfadenectomie; în cazul tumorilor care nu pot fi rezecate și care prezintă icter mecanic se indică realizarea unui drenaj biliar prin abord chirurgical, endoscopic sau imagistic-intervențional.

Chimioterapia

Tratament antitumoral, care folosește anumite medicamente în scopul distrugerii celulelor canceroase; aceasta poate fi administrat înainte de tratamentul chirurgical (chimioterapia neoadjuvantă) cu scopul reducerii în dimensiuni a formațiunii tumorale pentru a putea fi ulterior îndepărtată chirurgical sau, poate fi administrat după tratamentul chirurgical (chimioterapie adjuvanta) cu scopul distrugerii celulelor canceroase care ar putea deja fi răspândite în organism sau în unele cazuri este utilizată ca tratament unic, în scop paliativ.

Radioterapia

Tratament antitumoral, care folosește raze X de intensitate mare sau alte tipuri de radiații ce sunt capabile să distrugă celulele maligne.

Radiochimioterapia

Presupune combinarea chimioterapiei cu radioterapia, cu scopul creșterii eficientei acestora.

Tumori caii biliare principale reprezintă tumori care se manifestă ca un obstacol care pot bloca scurgerea bilei in mod fiziologic, de la nivelul ficatului la nivelul intestinului subțire, duodenului. Ele pot fi de doua tipuri, benigne (papilomul, adenomul, fibromul, mioblastomul) și maligne (colangiocarcinomul).

Tumorile benigne sunt tumori necanceroase, ele rămânând într-un singur loc, fără a se răspândi în alte părți ale corpului. De asemenea după ce sunt îndepărtate ele nu reapar. Chiar daca acestea, nu sunt canceroase, ele vă pot provoca simptome. Tumorile pre-canceroase (pre-maligne) sunt tumori benigne care conțin celulele anormale, care au potențialul de a se transforma în cancer dacă nu sunt tratate.

În contrast, tumorile maligne sunt tumori canceroase, care se dezvoltă în țesuturile din apropiere, conțin celule care se pot rupe și ajunge în sânge sau în sistemul limfatic, astfel răspândindu-se în ganglionii limfatici și alte regiuni îndepărtate ale corpului.

Cel mai frecvent tip de tumoră malignă a căii biliare principale este colangiocarcinomul. Acesta poate fi localizat la nivelul căii biliare principale proximal (aproape de ficat), mediu sau distal (aproape de duoden).
Exista mai mulți factori care duc la creșterea riscului unei persoane de a dezvolta cancer la nivelul căii biliare principale, cum sunt:

• Mutații genetice/modificări anormale la nivelul AND-ului celulelor
• Malformații la nivelul căilor biliare prezente la naștere
• Consumul de alcool
• Expunerea la substanțe toxice

În stadii incipiente puteți să nu prezentați simptome. În cazul, în care prezentați simptome, acestea pot fi:
• Scăderea în greutate fără o cauză aparentă
• Transpirații nocturne
• Colorarea în galben a tegumentelor și albului ochiului (icter sclero-tegumentar)
• Mâncărimea pielii (prurit generalizat)
• Lipsa poftei de mâncare
• Dureri abdominale sub coaste în partea dreapta
• Oboseală și slăbiciune
• Scaun deschis la culoare, alb (acolic)

Pentru stabili cu exactitate diagnosticul de tumoră CBP este necesară să efectuați anumite investigații:
• Ecografia abdominală – metodă imagistică neinvazivă și atraumatică, bazată pe ultrasunete, care poate evidenția în funcție de localizarea tumorii, pentru tumoră la nivelul CBP proximal, dilatarea căilor biliare intrahepatice și formațiune tumorală la nivelul hilului hepatic, pentru tumoră la nivelul CBP mediu, dilatarea căilor biliare intrahepatice, dilatare căii biliare principale (în amonte de tumoră), evidențiere formațiune tumorală la nivelul pedicului hepatic, pentru tumoră la nivelul CBP distal, dilatarea căilor biliare intrahepatice, dilatare căii biliare principale (în amonte de tumoră),formațiune retroduodenală
• Tomografia computerizată (CT) – realizează o serie de imagini detaliate a anumitor regiuni din corp, aceste imagini sunt preluate din diferite planuri; pentru o evidențiere mai bună a regiunii explorate se utilizează substanța de contrast. Poate evidenția prezența tumorii și a obstrucției biliare, evaluarea raporturilor cu structurile din vecinătate (invazie în vase de sânge, în structurile învecinate), determinări secundare/metastaze ganglionare sau în alte organe
• Rezonanța magnetică nucleară (RMN) – metodă imagistică care se folosește de un câmp magnetic și de pulsuri de radiofrecvență pentru vizualizarea imaginii diferitelor organe și țesuturi ale corpului omenesc; pentru o mai bună vizualizare se poate utiliza și substanță de contrast. Poate evidenția prezența tumorii și a obstrucției biliare, evaluarea raporturilor cu structurile din vecinătate (invazie în vase de sânge, în structurile învecinate), determinări secundare/metastaze ganglionare sau în alte organe
• Colangiografie-RMN – indicată de primă intenție în cazul în care prezentați un sindrom icteric
• Colangiografia endoscopică retrogradă (ERCP) – procedura care se realizează prin intermediul unui endoscop și introducerii unei substanțe radioopace la nivelul căilor biliare, urmată de efectuarea unor radiografii; utilă în cazul în care prezentați icter mecanic (are atât rol diagnostic, cât și terapeutic prin montarea unei proteze pentru drenaj biliar, atunci când acesta este indicat)
• Biopsie – manoperă care se poate realiza în timpul efectuării ecoendoscopiei sau ERCP-ului, prin care medicul recoltează un fragment de țesut dintr-o zonă cu aspect suspect, care ulterior va fianalizată la microscop
• Teste de sânge – care pot arăta o funcție anormală a ficatului (probele hepatice – transaminaze, bilirubina, fosfataza alcalină, gama glutamiltransferaza – GGT)
• Dozare marker tumoral serologic – CA19-9

În funcție de stadiul bolii, de localizarea formațiunii tumorale există mai multe opțiuni de tratament:

Tratamentul chirurgical

Presupune îndepărtarea chirurgicală a porțiunii de cale biliară afectată și a unei porțiuni din ficat (rezecție hepatică) în cazul tumorilor hilare, localizate la nivelul caii biliare principale proximale sau medii. În cazul localizării formațiunii tumorale la nivelul căii biliare distale, din apropierea duodenului, se realizează duodenopancreatectomia cefalică, intervenție care presupune îndepărtarea duodenului, a primei porțiuni din jejun, a capului pancreatic, ultima porțiune din stomac, a colecistului, ultima parte din calea biliară principală care conduce bila de la ficat la nivelul duodenului și a ganglionilor limfatici învecinați (limfadenectomie), urmată de refacerea ulterioară a continuității digestive.

Transplantul hepatic

În cazul colangiocarcinoamelor hilare.

Chimioterapia

Tratament antitumoral, care folosește anumite medicamente în scopul distrugerii celulelor canceroase; aceasta poate fi administrat înainte de tratamentul chirurgical (chimioterapia neoadjuvantă) cu scopul reducerii în dimensiuni a formațiunii tumorale pentru a putea fi ulterior îndepărtată chirurgical sau, poate fi administrat după tratamentul chirurgical (chimioterapie adjuvanta) cu scopul distrugerii celulelor canceroase care ar putea deja fi răspândite în organism.

Radioterapia

Tratament antitumoral, care folosește raze X de intensitate mare sau alte tipuri de radiații ce sunt capabile să distrugă celulele maligne; poate fi ca în cazul chimioterapiei de doua tipuri: neoadjuvantă sau adjuvantă.

Terapia fotodinamică

Presupune injectarea unei substanțe chimice foto-sensibile care se acumulează la nivelul celulelor canceroase și distrugea ulterioară a acestora cu ajutorul laserului.

Drenajul biliar

Procedură a cărei scop este refacerea fluxului biliar; poate fi realizată chirurgical prin realizarea unui bypass digestiv (derivația bilio-digestivă), pentru redirecționarea fluxului biliar, ocolind astfel obstacolul sau prin montarea unei proteze/stent care menține deschisă calea biliară colabată din cauza cancerului; drenajul biliar este o metodă de tratament care reduce simptomele și semnele colangiocarcinomului.

Chistul căii biliare principale reprezintă o dilatare la nivelul caii biliare principale. Poate să fie de mai multe tipuri în funcție de clsficiarea Todani.

• Tipul I – chist extrahepatic solitar fusiform
• Tipul II- diverticul extrahepatic supraduodenal
• Tipul III – diverticul intraduodenal (coledococel)
• Tipul IVA – chiste fusiforme extra și intrahepatice
• Tipul IVB – chiste extrahepatice multiple
• Tipul V – chiste intrahepatice multiple (boala Caroli)

Simptomele pot să lipsească, diagnosticul fiind pus incidental. Dacă simptomele sunt prezente acestea sunt intermitente:

• Dureri la nivelul regiunii superioare a abdomenului (epigastrice) sau la nivelul regiunii superioare și drepte (hipocondrul drept)
• Febră
• Colorarea în galben a tegumentelor și albului ochiului (icter sclero-tegumentar)

• Ecografia abdominală – metodă imagistică neinvazivă și atraumatică, bazată pe ultrasunete, care poate evidenția dilatări chistice, fibroză hepatică, litiază intrachistică, boala Caroli (limitată de suprapunerea gazelor duodenale în chistele coledocului terminal)
• Colangio-RMN – metodă imagistică care se folosește de un câmp magnetic și de pulsuri de radiofrecvență pentru vizualizarea imaginii diferitelor organe și țesuturi ale corpului omenesc; cu posibilitatea reconstrucției 3D a arborelui biliar; pentru o mai bună vizualizare se poate utiliza și substanță de contrast
• Colangiografia endoscopică retrogradă (ERCP) – procedura care se realizează prin intermediul unui endoscop și introducerii unei substanțe radioopace la nivelul căilor biliare, urmată de efectuarea unor radiografii
• Teste de sânge – care pot arăta o funcție anormală a ficatului (probele hepatice – transaminaze, bilirubina, fosfataza alcalină, gama glutamiltransferaza – GGT);

Tratament chirurgical

în funcție de clasificarea Todani se indică excizia chistului +/- realizarea unei comunicări între calea biliară principală proximală și intestinul subțire (hepatico-jejunostomie pe ansă în Y a la Roux); se poate indica și efectuarea colecistectomiei tactice. În cazul chistelor intrahepatice se indică și rezecție hepatică.

Transplant hepatic

în cazul bolii Caroli, generalizată hepatic, cu fibroză hepatică, ciroză hepatică.