Boli ale Intestinului Subțire / Cancer Intestin Subtire

Reprezintă o anomalie congenitală, rest embrionar, al tractului gastrointestinal manifestată prin prezența unei prelungiri/ formațiuni saculare, în porțiunea terminală a intestinului subțire, în apropiere de joncțiunea cu colonului. Este un defect al intestinului subțire, rezultat al închiderii incomplete a ductului omfalomezenteric (legatura între sacul vitelin și intestinul primitiv), măsurând aproximativ 5 cm.

De cele mai multe ori prezența acestui diverticul Meckel, nu determină simptome. Puteți prezenta simptome în cazul apariției complicațiilor, cum sunt:

• Astenie, oboseală (fatigabilitate), datorată unui sindrom anemic, în cazul prezenței hemoragiei cronice de la nivelul diverticului
• Prezența sângelui în scaun (melenă)
• Dureri abdominale, vărsături, lipsa tranzitului intestinal, în caz de diverticulită (inflamație), perforație sau ocluzie intestinală

De multe ori unele simptome cum sunt durerile abdominale și stările de vomă pot fi confundate cu apendicita.

Deseori, diagnosticul de diverticul Meckel este dificil de pus. Pentru diagnosticarea diverticului Meckel, este nevoie de următoarele examinări:
• Endoscopie digestivă superioară/inferioară – presupune introducerea prin cavitatea bucala sau prin anus, a unui tub subțire (diametrul unui pix), prevăzut cu o camera la capăt, care permite medicului examinator să vizualizeze interiorul tubului digestiv, pentru excluderea unor hemoragii digestive de la alt nivel, chiar dacă nu poate evidenția hemoragia de la nivelul diverticului
• Ecografia abdominală – metodă imagistică neinvazivă și atraumatică, bazată pe ultrasunete, care permite vizualizarea de lichid liber în cavitatea abdominală (în cazul prezenței peritonitei); în unele cazuri, mai rar, se poate repera diverticulul inflamat
• Scintigrafia cu Technețiu – metodă imagistică care presupune administrarea de Technețiu intravenos și prin care se poate identifica diverticulul
• Angiografia-CT – metodă imagistică de ultimă generație, non-invazivă, care combină tehnologia computerizată cu angiografia (tehnică imagistică prin care prin care se pot vizualiza structurile vasculare prin injectarea unei substanțe de contrast), indicată în cazul hemoragiilor digestive, putând evidenția hemoragia de la nivelul diverticului
• Video-capsula endoscopică – presupune înghițirea unei capsule (de dimensiunea unei pastile care este prevăzută cu o cameră); asemenea unei pastile, capsula se va deplasa prin stomac în intestinul subțire, timp în care efectuează mii de poze, care sunt trimise pe un dispozitiv, putând fi ulterior vizualizate pe un calculator; capsula este eliminată în mod fiziologic, în timpul mișcărilor normale ale intestinelor
• Teste de sânge – hemoleucograma – (poate evidenția un sindrom anemic în cazul prezenței unei hemoragii de la nivelul diverticului), creșterea numărului de leucocite (leucocitoză) în cazul prezenței peritonitei prin perforația diverticului, proteina C reactivă (PCR) crescută în caz de inflamație diverticulară

• În cazul descoperii diverticulului incidental, diagnosticat imagistic, fiind asimptomatic diverticulul Meckel nu necesită tratament
• În cazul în care diverticulul vă cauzează simptome, date de apariția complicațiilor, cum este de exemplul sângerarea se indică tratament chirurgical, care presupune rezecția/ îndepărtarea diverticului
• În situația în care diverticulul Meckel este evidențiat în timpul altor intervenții chirurgicale în sfera abdominală, se indică îndepărtarea acestuia, pentru prevenirea posibilelor complicații ulterioare

Tumorile benigne sunt tumori necanceroase, ele rămânând într-un singur loc, fără a se răspândi în alte părți ale corpului. De asemenea după ce sunt îndepărtate ele nu reapar. Chiar daca acestea, nu sunt canceroase, ele vă pot provoca simptome. Tumorile pre-canceroase (pre-maligne) sunt tumori benigne care conțin celulele anormale, care au potențialul de a se transforma în cancer dacă nu sunt tratate.

În contrast, tumorile maligne sunt tumori canceroase, care se dezvoltă în țesuturile din apropiere, conțin celule care se pot rupe și ajunge în sânge sau în sistemul limfatic, astfel răspândindu-se în ganglionii limfatici și alte regiuni îndepărtate ale corpului.

Cele mai des întâlnite tumori maligne ale intestinului subțire sunt:

• Adenocarcinomul
• Limfomul
• Sarcomul, care include tumorile gastrointestinale stromale (GIST)
• Tumorile carcinoide (tumorile neuroendocrine)

Cauza majorității cancerelor intestinului subțire este necunoscută, cu toate că există anumiți factori de risc care predispun la dezvoltarea acestor tipuri de cancer.

Factori de risc pentru apariția adenocarcinomului:

• Mutații genetice/modificări anormale la nivelul AND-ului celulelor gastrice
• Sindroame genetice/ereditare (sindromul Lynch-cancerul colorectal ereditar non-polipozic, sindromul Peutz-Jeghers, polipoza familială adenomatoasă – boli ereditare în care intestinul gros este acoperit de polipi, fibroza chistică)
• Cancerul colorectal
• Boala Crohn – inflamație a intestinului subțire care debutează de obicei la nivelul ileonului (ultima parte a intestinului subțire)
• Boala celiacă/intoleranța la gluten
• Alcoolul
• Obezitatea
• Fumatul
• Dieta (alimente cu conținut crescut de sare, afumături, carnea roșie, cantități mari de zahăr)

Factori de risc pentru apariția limfomului:

• Boala celiacă
• Statut imuno-deficitar cronic, sindromul imunodeficitar (SIDA) sau prezența unor boli autoimune
• Terapie imunosupresivă îndelungată
• Boala Crohn
• Radioterapia
• Hiperplazia nodulară limfoidă

În cazul prezenței unei tumori la nivelul intestinului subțire puteți prezenta următoarele simptome:

• Dureri intermitente colicative/crampe la nivelul abdomenului, de obicei cu localizare centrală
• Greață +/- vărsături
• Oboseală (fatigabilitate)
• Anemie
• Sânge în scaun/scaun închis la culoare/negru (melenă)
• Scăderea în greutate fără o cauză aparentă
• Diaree apoasă și înroșirea tegumentelor (în cazul tumorilor carcinoide)
• Sistarea tranzitului intestinal în cazul obstrucției intestinale

Pentru stabilirea diagnosticului de tumoră de intestin subțire pot fi necesare următoarele investigații:
• Endoscopia digestivă superioară (esogastroduodenoscopie) – presupune introducerea prin cavitatea bucala, prin esofag și stomac, până la nivelul duodenului sau prima ansă jejunală (prima parte a intestinului subțire) a unui tub subțire (diametrul unui pix), prevăzut cu o cameră la capăt, putând fi vizualizată direct tumora
• Biopsie – manopera care se realizează în timpul efectuării endoscopiei superioare, prin care medicul, recoltează un fragment de țesut din zona cu aspect suspect a intestinului subțire, fragment ce ulterior va fi analizat la microscop
• Endoscopia digestivă inferioară/colonoscopia – asemenea endoscopiei digestive superioare presupune introducerea unui tub prevăzut la capăt cu o cameră, tubul se introduce prin anus, se ascensionează în colon până la nivelul ultimei părți a intestinului subțire
• Video capsula endoscopică – presupune înghițirea unei capsule (de dimensiunea unei pastile care este prevăzută cu o cameră); asemenea unei pastile, capsula se va deplasa prin stomac în intestinul subțire, timp în care efectuează mii de poze, care sunt trimise pe un dispozitiv, putând fi ulterior vizualizate pe un calculator; capsula este eliminată în mod fiziologic, în timpul mișcărilor normale ale intestinelor; este indicată doar în cazul pacienților cu hemoragie digestivă, fără modificări patologice care să fi fost evidențiate la endoscopia digestivă superioară și inferioară
• Bariu pasaj – un tip special de radiografie care presupune înghițirea unei suspensii de bariu, permițând vizualizarea radiologica a esofagului, stomacului și intestinului subțire
• Tomografia computerizată (CT) – realizează o serie de imagini detaliate a anumitor regiuni din corp, aceste imagini sunt preluate din diferite planuri; pentru o evidențiere mai bună a regiunii explorate se utilizează substanța de contrast care poate fi administrată intravenos sau oral (entero-CT); această metodă imagistică este de elecție punând în evidență tumora, modificările din jurul acesteia și evaluează extensia la distanță în cazul tumorilor maligne (decelare posibile metastaze)
• Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) – realizează o imagine ce poate ajuta la decelarea extensiei celulelor canceroase în întregul organism; la această investigație se folosește un radionuclid (glucoza) care se injectează intravenos și se obține o imagine care evidențiază structurile ce utilizează glucoza; celulele neoplazice sunt mai active metabolic și folosesc glucoza mai intens decât celulele normale
• Ecografia abdominală – metodă imagistică neinvazivă și atraumatică, bazată pe ultrasunete, care presupune vizualizarea organelor intrabdominale; permite vizualizarea tumorilor de intestine subțire dacă acestea sunt de mari dimensiuni sau poate decela dilatare a anselor intestinale situate în amonte de obstacol, lichid în cavitatea abdominală
• Laparotomia exploratorie – presupune explorarea chirurgicală a cavității abdominale prin incizia peretelui abdominal
• Analize de laborator – hemoleucogramă (poate evidenția un sindrom anemic în cazul prezenței unei hemoragii de la nivelul tumorii)

Tratamentul chirurgical este indicat în cazul tumorilor intestinului subțire diagnosticate în urma efectuării examinărilor endoscopice sau imagistice, efectuate pentru simptomatologie specifică. În funcție de tipul tumorii benignă sau malignă (diagnostic stabilit prin biopsie), se indică o rezecție segmentară enterală limitată (pentru tumorile confirmate benigne) sau o rezecție enterală segmentară cu limite oncologice, aproximativ 10 cm proximal și distal de tumoră (pentru tumorile confirmate maligne). O rezecție enterală segmentară, presupune îndepărtarea chirurgicală a părții afectate a intestinului subțire cu sutura (reunirea) celor două capete tăiate, pentru refacerea continuității digestive.

În cazul tumorilor maligne în funcție de stadiul acestora, poate fi indicat tratament oncologic:

Chimioterapia

Tratament antitumoral, care folosește anumite medicamente în scopul distrugerii celulelor canceroase; aceasta poate fi administrat înainte de tratamentul chirurgical (chimioterapia neoadjuvantă) cu scopul reducerii în dimensiuni a formațiunii tumorale pentru a putea fi ulterior îndepărtată chirurgical sau, poate fi administrat după tratamentul chirurgical (chimioterapie adjuvanta) cu scopul distrugerii celulelor canceroase care ar putea deja fi răspândite în organism.

Radioterapia

Tratament antitumoral, care folosește raze X de intensitate mare sau alte tipuri de radiații ce sunt capabile să distrugă celulele maligne; poate fi ca în cazul chimioterapiei de doua tipuri: neoadjuvantă sau adjuvantă.

Radiochimioterapia

Presupune combinarea chimioterapiei cu radioterapia, cu scopul creșterii eficientei acestora.

Terapia biologică/imunoterapia

Utilizează substanțe produse de organism sau sintetizate în laborator cu scopul întăririi sistemul imunitar în lupta acestuia cu cancerul.

Boala Crohn, reprezintă o boală inflamatorie cronică care se prezintă sub forma unor leziuni ulcerative cu localizare la nivelul peretelui tractului digestiv, și care pot determina complicații de tipul fistulelor sau stenozelor (îngustare lumen intestinal). Poate afecta teoretic orice segment de la esofag pana la anus, dar cu localizare în special la nivelul ultimei porțiuni a intestinului subtire (ileita terminală) și la nivelul colonului.

În cazul în care prezentați boala Crohn puteți acuza următoarele simptome:

• Dureri abdominale cu caracter de crampă
• Scaune diareice
• Sânge în scaun/scaun închis la culoare/negru (melenă), în cazul unei hemoragii digestive cronice
• Scădere ponderală
• Astenie/ oboseală, stare generală alterată
• Sindrom febril

În caz de apariție a complicațiilor chirurgicale ale bolii Crohn intestinale pot să apară manifestări specifice:

• Sindrom subocluziv/ocluziv în cazul apariției stenozelor
• Peritonită localizată/abces în cazul apariției unei perforații blocate
• Peritonită generalizată în cazul perforațieiExteriorizare de conținut enteral (din interiorul intestinului subțire) la nivelul unei zone de continuitate cutanate/ tegumentară în cazul apariției fistulei entero-cutanată
• Exteriorizare de conținut enteral în urină în cazul apariției fistulei entero-urinară, manifestată prin disurie (durere sau usturime simțită la urinare), discomfort la nivel suprapubian, penumaturie (emisie de urină amestecată cu gaze), fecalurie (emisie de urină cu fecale)
• Diaree rebelă la tratament + malnutriție în cazul apariției fistulei entero-enterale/ entero-colică cu by-pass-ul (ocolirea) unei porțiuni lungi de tub digestiv

Pentru stabilirea diagnosticului de boală Crohn la nivelul intestinului subțire sunt necesare următoarele investigații:
• Endoscopia digestivă superioară (esogastroduodenoscopie) – presupune introducerea prin cavitatea bucala, prin esofag și stomac, până la nivelul duodenului sau prima ansă jejunală (prima parte a intestinului subțire) a unui tub subțire (diametrul unui pix), prevăzut cu o cameră la capăt, putând fi vizualizate leziunile
• Biopsie – manopera care se realizează în timpul efectuării endoscopiei superioare, prin care medicul, recoltează un fragment de țesut din zona cu aspect suspect a intestinului subțire, fragment ce ulterior va fi analizat la microscop
• Endoscopia digestivă inferioară/colonoscopia + ileoscopie – asemenea endoscopiei digestive superioare presupune introducerea unui tub prevăzut la capăt cu o cameră, tubul se introduce prin anus, se ascensionează în colon până la nivelul ultimei părți a intestinului subțire
• ECT/RMN abdominal cu contrast oral (entero CT/RMN) – realizează o serie de imagini detaliate a anumitor regiuni din corp, aceste imagini sunt preluate din diferite planuri; pentru o evidențiere mai bună a regiunii explorate se utilizează substanța de contrast care este administrată oral (entero-CT); poate evidenția stenoze, fistule, îngroșări ale peretelui intestinului subțire, abcese, adenopatii
• Ecografia abdominală – metodă imagistică neinvazivă și atraumatică, bazată pe ultrasunete, care presupune vizualizarea organelor intrabdominale; poate vizualiza distensia intestinului subțire în amonte de o stenoză sau colecții patologice in cavitatea abdominală (abces, peritonită prin perforație)
• Video capsula endoscopică – presupune înghițirea unei capsule (de dimensiunea unei pastile care este prevăzută cu o cameră); asemenea unei pastile, capsula se va deplasa prin stomac în intestinul subțire, timp în care efectuează mii de poze, care sunt trimise pe un dispozitiv, putând fi ulterior vizualizate pe un calculator; capsula este eliminată în mod fiziologic, în timpul mișcărilor normale ale intestinelor; utilizată pentru evaluarea intestinului neaccesibil endoscopiei clasice
• Analiza materiilor fecale pentru a evalua eventuale pierderi de sange, eventuala inflamație sau infecție
• Analize de laborator – hemoleucogramă – (creșterea numărului de leucocite- leucocitoză), VSH, proteina C reactivă (valori crescute în prezența inflamației), imunologie pANCAs (anticorpi antineutrofili citoplasmatici perinucleari), ASCAs (anticorpii anti Saccharomyces cerevisiae)

Tratamentul în boala Crohn vizează controlul inflamației, controlul deficiențelor nutriționale și ameliorarea simptomelor.

Tratament conservator/ medicamentos

Steroizi (antiinflamatoriile cele mai des utilizate în tratamentul puseelor acute moderate sau severe), azatioprină, terapie anti-TNF.

Tratament chirurgical indicat în următoarele situații

• Persistența simptomelor sau agravarea acestora în condițiile urmării unui tratament medicamentos corect condus (mai mult de 6 luni)
• Reapariția simptomelor după întreruperea tratamentului cu doze mari de corticosteroizi
• Apariție complicații specifice terapiei cu corticosteroizi (sindrom Cushing secundar, cataractă, glaucom, hipertensiune arterială secundară, necroză aseptică de cap femural, miopatii, fracturi vertebrale)
• Ocluzie intestinală prin apariția stenozelor
• Fistulă cutanată, enetero-vezicală, entero-ureterală sau entero-vaginală, entero-enterală (între porțiuni diferite ale intestinului subțire) sau entero-colică (între intestinul subțire și colon)
• Abces la nivelul cavității abdominale
• Peritonită prin perforație intestinală
• Apariția hemoragiei
• Suspiciune de malignizare confirmată prin biopsie (rezultat histopatologic)

În funcție de complicația apărută se poate indica rezecția intestinului afectat (în cazul stenozelor care obstrucționează lumenul intestinal cu prezența proceselor septice, cum sunt abcesele, peritonita; în cazul perforațiilor, hemoragiilor sau a prezenței transformării maligne), drenajul colecțiilor, desființarea fistulei cu rezecția intestinului afectat.
Uneori este necesară efectuarea unei deschideri artificiale (stomă) a intestinului subțire (ileostoma) la nivelul peretelui abdominal (în cazurile cu peritonită sau inflamație marcată, sau în cazul în care prezentați un risc crescut al complicațiilor după anastomoză/ sutura capetelor intestinului subțire secționate: proteine scăzute, tratament cronic cu doze mari de corticosteroizi), cu posibilitatea refacerii continuității digestive la 3 luni postoperator.